Kako refundirati novac od privatne klinike?

Koliko znamo o tome da je moguće refundirati novac koji potrošimo kod privatnog lekara, odnosno privatne klinike?

Da li nas je neko naučio nešto o ovome u školi, na poslu ili inače u životu?

Zapravo je moguće, u određenim slučajevima, da odemo kod privatnog lekara, da platimo zdravstvenu uslugu, a da nakaon toga uspemo da povratimo uloženi novac, odnosno refundirati novac od RFZO-a (Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje).

za koje sve usluge možemo refundirati novac od privatne klinike?

Ono što mnogi od nas ne znaju je da zdravstvene usluge koje zdravstvena ustanova (npr: bolnica, klinički centar, dom zdravlja) ne može da pruži u roku od 30 dana, osiguranici mogu da obave u drugoj ustanovi (npr: privatnoj klinici), a da troškove refundiraju u lokalnoj filijali zdravstvenog osiguranja – dakle u filijali RFZO-a iz vašeg grada/mesta.

Ovo je naročito važno u doba velikih epidemija i/ili pandemije, poput COVID-19 pandemije, gde su zdravstveni sistemi preopterećeni i jednoj grupi pacijenata ne mogu pružiti nužnu pomoć u adekvatnom vremenskom roku.

Dakle ako državna zdravstvena ustanova nije u stanju da u roku od 30 dana nam pruži neophodnu zdravstvenu pomoć, možemo da odemo kod privatnika, platimo lečenje iz “našeg džepa” i potom odemo u RFZO, gde možemo refundirati novac plaćen za privatno lečenje.

Za koje sve zdravstvene usluge je moguće refundirati novac:

• laboratorijske analize;
• rentgen;
• ultrazvučni i drugi pregledi;
• medicinska rehabilitacija;
• specijalistički pregledi;
• dijagnostički pregledi;
• I drugo.

Naravno, postoje i izuzeci – Izuzetak predstavljaju zdravstvene usluge za koje je propisano utvrđivanje lista čekanja (MR i CT dijagnostika, koronarografija srca, revaskularizacija miokarda Bypass hirurgijom, ugradnja endoproteza kuka itd.). Uz to su izuzetak i redovni pregledi koji se obavljaju na vremenski period duži od 30 dana (dakle oni za koje je inače predviđeno da se čeka više od 30 dana).

kako refundirati novac? koji je postupak?

Da bi osiguranik ostvario pravo na refundaciju odnosno da bi mogao refundirati novac, neophodno je da mu zdravstvena ustanova koja nije u mogućnosti da u roku od 30 dana pruži potrebnu zdravstvenu uslugu, izda  potvrdu o nemogućnosti pružanja te usluge.

Ta podvrda izdaje se na obrazcu koji se zove “Obrazac PZ (Образац ПЗ)”, a koji izgleda na sledeći način:

Nakon što od zdravstvene ustanove dobijemo potvrdu, imamo mogućnost da o svom trošku zdravstvenu uslugu obezbedimo u, recimo, privatnoj zdravstvenoj ustanovi – u privatnoj praksi, a da novac refundiramo od filijale Republičkog fonda gde smo zdravstveno osigurani.

Zahtev za refundaciju podnosi se u matičnoj filijali RFZO-a, na “obrascu REF 1” koji se dobija u samoj filijali. Uz zahtev se prilaže potvrda o nemogućnosti pružanja usluge (obrazac PZ koji smo videli u prethodnom pasusu), uput lekara, kompletna medicinska dokumentacija (npr: specijalistički nalaz) i računska dokumentacija (originalni fiskalni račun i račun na ime i prezime) i sve se to preda lokalnoj / matičnoj RFZO filijali.

REF 1 obrazac izgleda ovako:

Dakle, primera radi, ako smo osigurani u Nišu, pre svega moramo da odemo u zdravstvenu ustanovu (npr. Dom zdravlja Niš) gde ćemo dobiti uput lekara i popunjeni PZ obrazac, gde se ističe da ta zdravstvena ustanova ne može da nam pruži adekvatnu lekarsku pomoć u roku od 30 dana. Onda odemo u neku privatnu polikliniku, platimo lečenje, i od privatne poliklinike dobijemo medicinsku dokumentaciju na osnovu zdravstvene usluge, ali i dobijemo fiskalni račun na naše ime i prezime. Potom posetimo RFZO filijalu u Nišu, na adresi Prijezdina 1, 18000 Niš, gde predamo:
– PZ obrazac iz doma zdravlja;
– Uput lekara iz doma zdravlja,
– Medicinsku dokumentaciju privatne klinike (npr. analize),
– Original fiskalni račun privatne poliklinike,
– Popunjeni “REF 1 obrazac” koji dobijemo od samog RFZO-a.

Ukoliko filijala utvrdi da je zahtev za refundaciju osnovan, novac će nam biti vraćen u visini stvarnih troškova, ali umanjeno za iznos participacije (učešća), ako kao osigurano lice imamo obavezu plaćanja učešća za pruženu zdravstvenu uslugu – dakle ako je zdravstvena usluga takva da i u državnoj ustanovi bi morali da je platimo da su mogli da nam je pruže.

Rok za donošenje rešenja o refundaciji je 30 dana, odnosno 60 dana od dana podnetog zahteva za refundaciju novca.,

Dakle, ako se utvrdi da postoji osnov za refundaciju našeg novca koji smo potrošili kod privatnika, jer državna zdravstvena ustanova nije imala mogućnosti da nam pruži zdravstvenu uslugu za manje od 30 dana, rok RFZO-a je od 30 do 60 dana da donese rešenje o povraćaju našeg novca.

Hitna pomoć i refundacija novca?

Prema članu 205. stav 2 Zakona o zdravstvenom osiguranju (“Sl. glasnik RS”, br. 25/2019), ukoliko je osigurano lice snosilo troškove za pruženu hitnu medicinsku pomoć u zdravstvenoj ustanovi, privatnoj praksi i drugom pravnom licu sa kojima nije zaključen ugovor povodom ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu, ima pravo na naknadu plaćenih troškova iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja do iznosa cene pružene zdravstvene usluge utvrđene aktom o cenama zdravstvenih usluga.

“Na osnovu navedenog proizilazi da ukoliko lice plati za pruženu hitnu medicinsku pomoć u privatnoj praksi, ima pravo na naknadu plaćenih troškova iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja po cenama koje su ugovorene sa zdravstvenim ustanovama sa kojima je Republički fond zaključio ugovor”, navode u RFZO.

Zahtev za refundaciju se podnosi u filijali RFZO-a u kojoj je lice obavezno zdravstveno osigurano sa medicinskom dokumentacijom o pruženoj zdravstvenoj usluzi i računskom dokumentacijom. Opravdanost pružene hitne medicinske pomoći u postupku ostvarivanja prava osiguranih lica utvrđuju stručno-medicinski organi, odnosno lekarska komisija RFZO-a.

Trudnice i refundacija novca?

Osigurano lice – trudnica ima pravo na refundaciju troškova za zdravstvenu uslugu, dijagnostiku, lek, odnosno medicinsko sredstvo u vezi sa trudnoćom koje je platila u zdravstvenoj ustanovi sa kojom je zaključen ugovor o pružanju zdravstvene zaštite, odnosno u privatnoj praksi zbog nemogućnosti da joj se u zdravstvenoj ustanovi sa kojom je zaključen ugovor o pružanju zdravstvene zaštite obezbedi zdravstvena usluga ili dijagnostika radi čijeg obavljanja je upućena, odnosno lek ili medicinsko sredstvo koje joj je propisano.

Rok u kome je zdravstvena ustanova dužna da pruži propisanu zdravstvenu uslugu, dijagnostiku, obezbedi lek ili medicinsko sredstvo iznosi 3 dana od dana javljanja trudnice zdravstvenoj ustanovi, a postupak refundacije je pojednostavljen, jer nije obavezno izdavanje posebne potrvrde od zdravstvene ustanove da zdravstvenu uslugu nije mogla da pruži.

Zahtev za refundaciju se podnosi u filijali gde je trudnica zdravstveno osigurana uz dostavljanje sledeće dokumentacije:

• uput lekara,
• medicinska dokumentacija o predloženoj i pruženoj zdravstvenoj usluzi,
• lična izjava da joj zdravstvena usluga nije pružena u roku od tri (3) dana od dana javljanja zdravstvenoj ustanovi u koju je upućena,
• originalni fiskalni račun i račun na ime i prezime.

Ako matična filijala u sprovedenom postupku utvrdi da je zahtev osnovan, izvršiće refundaciju troškova trudnici u visini stvarnih troškova.

Statistika? Da li je poražavajuća ili ohrabrujuća?

Prema statističkim podacima kojim RFZO raspolaže, na teritoriji Republike Srbije u 2020. godini, podneto je ukupno 2.415 zahteva za refundaciju.

“Od toga je podneto 599 zahteva na obrascu REF-1 za zdravstvene usluge koje nisu mogle da se pruže u roku od 30 dana”, navode.

U 2021. godini, od 1. januara do 30. septembra podneto je 265 zahteva na obrascu REF-1 za refundaciju troškova plaćenih zdravstvenih usluga koje nisu mogle da budu pružene u roku od 30 dana.

Da li je ovo malo ili mnogo zahteva? Da li na osnovu statistike se čini da je naš zdravstveni sistem preopterećen u 2021. godini ili premalo ljudi zna za ovu mogućnost, te je zbog toga ovaj broj previše nizak… čitamo se u komentarima.

Autor: Tadija Mitić

Izvori: RFZO, Biznis.rs, Pravno Informacioni Sistem Republike Srbije, Paragraf Lex